BẢO HIỂM Y TẾ
NHỮNG QUI ĐỊNH CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
*Danh sách cơ sở KCB BHYT nhận đăng ký KCB ban đầu năm 2011: Truy cập trang web: https://www.bhxhtphcm.gov.vn để biết chi tiết
I/-NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG
1-Phạm vi áp dụng Luật Bảo hiểm y tế:
1.1- Diện bắt buộc: Áp dụng đối với các tổ chức, cá nhân trong nước và người nước ngoài đang làm việc tại Việt Nam (theo lộ trình quy định của Luật)
a. ĐỐI TƯỢNG, MỨC ĐÓNG, CĂN CỨ VÀ PHƯƠNG THỨC ĐÓNG:
1. Người lao động là người nước ngoài, làm việc theo HĐLĐ từ đủ 3 tháng trở lên theo Bộ Luật lao động của Việt Nam tại các cơ quan, đơn vị, tổ chức, doanh nghiệp. Đóng bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công hằng tháng của người lao động. Trong đó: người lao động đóng 1,5%; đơn vị sử dụng lao động đóng 3%. Thực hiện đóng hàng tháng.
2. Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng. Đóng bằng 4,5% mức lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, do tổ chức BHXH đóng. Thực hiện đóng hằng năm.
3. Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. Đóng bằng 4,5% mức lương tối thiểu chung, do tổ chức BHXH đóng. Thực hiện đóng hằng năm.
4. Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; công nhân cao su nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ). Đóng bằng 4,5% mức lương tối thiểu chung, do Ngân sách đóng. Thực hiện đóng hằng năm.
5. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng. Đóng bằng 4,5% mức lương tối thiểu chung, do tổ chức BHXH đóng. Thực hiện đóng hằng năm.
6. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng bao gồm các đối tượng theo quy định tại Quyết định số 130/CP ngày 20/6/1975 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ) và Quyết định số 111/HĐBT ngày 13/10/1981 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ). Đóng bằng 4,5% mức lương tối thiểu chung, do Ngân sách đóng. Thực hiện đóng hằng năm.
7. Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy định của pháp luật về bảo hiểm thất nghiệp. Đóng bằng 4,5% mức trợ cấp thất nghiệp hằng tháng, do tổ chức BHXH đóng. Thực hiện đóng hằng năm.
8. Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng. Đóng bằng 4,5% mức lương tối thiểu chung, do Ngân sách đóng. Thực hiện đóng hằng năm.
9. Cựu chiến binh đã tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước theo quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Cựu chiến binh; thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18/12/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ bảo hiểm y tế và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp. Đóng bằng 4,5% mức lương tối thiểu chung, do Ngân sách đóng. Thực hiện đóng hằng năm.
10. Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước là các đối tượng quy định tại Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước và Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06/12/2007 của Thủ tướng Chính phủ về việc bổ sung, sửa đổi Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước. Đóng bằng 4,5% mức lương tối thiểu chung, do Ngân sách đóng. Thực hiện đóng hằng năm.
11. Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm. Đóng bằng 4,5% mức lương tối thiểu chung, do Ngân sách đóng. Thực hiện đóng hằng năm.
12. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng là các đối tượng quy định tại Nghị định số 67/2007/NĐ-CP ngày 13/4/2007 của Chính phủ hướng dẫn về chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ xã hội. Đóng bằng 4,5% mức lương tối thiểu chung, do Ngân sách đóng. Thực hiện đóng hằng năm.
13. Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn theo quy định của Thủ tướng Chính phủ. Đóng bằng 4,5% mức lương tối thiểu chung, do Ngân sách đóng. Thực hiện đóng hằng quý hoặc năm.
14. Thân nhân của người có công với cách mạng thực hiện theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng. Đóng bằng 4,5% mức lương tối thiểu chung, do Ngân sách đóng. Thực hiện đóng hằng năm.
15. Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:
a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân;
b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn;
c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân.
Đóng bằng 4,5% mức lương tối thiểu chung, do Ngân sách đóng. Thực hiện đóng hằng năm.
16. Trẻ em dưới 6 tuổi. Đóng bằng 4,5% mức lương tối thiểu, do Ngân sách đóng. Thực hiện đóng hằng quý hoặc năm.
17. Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác. Đóng bằng 4,5% mức lương tối thiểu chung, do Ngân sách đóng. Thực hiện đóng hằng năm.
18. Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam. Đóng bằng 4,5% mức lương tối thiểu chung, do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng. Thực hiện đóng hằng năm.
19. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo quy định của Thủ tướng Chính phủ. Đóng bằng 4,5% mức lương tối thiểu chung, Ngân sách nhà nước hổ trợ 50% và đối tượng đóng 50%. Thực hiện định kỳ hằng quý hoặc năm.
20. Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân. Đóng bằng 3% mức lương tối thiểu chung, trong đó Ngân sách nhà nước hỗ 50% đối với HSSV thuộc hộ cận nghèo và 30% cho đối tượng còn lại, do cơ sở giáo dục thu tiền của HSSV và nộp cho cơ quan BHXH. Thực hiện đóng theo niên học, khóa học.
21. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp. Từ ngày 01/01/2012 mức đóng BHYT hằng tháng bằng 4,5% mức lương tối thiểu chung, Ngân sách nhà nước hỗ 30% và đối tượng đóng 70%. Thực hiện định kỳ 06 tháng hoặc 01 năm.
22. Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều 12 Luật BHYT bao gồm: bố, mẹ đẻ; bố, mẹ vợ hoặc chồng; bố, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp; vợ hoặc chồng; con đẻ, con nuôi hợp pháp mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình. Từ ngày 01/01/2014 mức đóng BHYT hằng tháng bằng 3% mức lương tối thiểu chung, do đối tượng đóng. Thực hiện hằng tháng.
23. Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể. Từ ngày 01/01/2014 mức đóng BHYT hằng tháng bằng 4,5% mức lương tối thiểu chung, cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng đóng. Thực hiện định kỳ 06 tháng hoặc 01 năm.
24. Người lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế. Đóng bằng 4,5% mức lương tối thiểu chung, do tổ chức BHXH đóng. Thực hiện hằng tháng.
Riêng các đối tượng 19, 21, 22:
Mức đóng của các thành viên có tên trong sổ hộ khẩu và đang sống chung một nhà tham gia BHYT theo hộ gia đình được quy định như sau:
- Người thứ nhất đóng bằng mức qui định.
- Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt là 90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất.
- Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 60% mức đóng người thứ nhất.
Đối tượng 21, 22, 23 trong khi chưa thực hiện lộ trình BHYT toàn dân thì có quyền tự nguyện tham gia BHYT theo quy định.
1.2- Đối tượng áp dụng theo diện tự nguyện:
Tất cả các đối tượng là công dân Việt Nam có nhu cầu tham gia BHYT mà chưa đến thời điểm tham gia theo diện bắt buộc.
2-Chính sách của Nhà nước đối với BHYT:
- Ngân sách Nhà nước hỗ trợ cho quỹ KCB BHYT;
- Ngân sách nhà nước hoặc ngân sách địa phương hỗ trợ 100% mức phí BHYT cho các nhóm đối tượng sau:
+ Trẻ em dưới 6 tuổi;
+ Người có công cách mạng; người trực tiếp tham gia chống Mỹ theo quy định của CP.
+ Bảo trợ xã hội; người 85 tuổi trở lên;
+ Người nghèo; dân tộc thiểu số sống ở vùng kinh tế khó khăn và đặc biệt khó khăn;
+ Đại biểu Quốc hội, đại biểu HĐND các cấp đương nhiệm;
+ Cựu chiến binh; Thân nhân người có công với cách mạng.
- Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu 30% phí BHYT cho học sinh sinh viên; 50% cho hộ cận nghèo.
- Ngân sách quốc phòng hỗ trợ 100% phí BHYT cho thân nhân sĩ quan và hạ sĩ quan đang tại ngũ.
3-Quyền lợi BHYT:
- Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
- Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;
- Vận chuyển người bệnh lên tuyến trên cho một số đối tượng;
- Quyền lợi BHYT không phụ thuộc vào mức phí đóng BHYT.
Thanh toán chi phí KCB khác nhau giữa các nhóm đối tượng với các mức 100% , 95% , 80%. Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều nhóm đối tượng tham gia khác nhau thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên được xác định theo thứ tự của các nhóm đối tượng ở mục II dưới đây.
Danh mục thuốc và dịch vụ kỹ thuật để thanh toán BHYT áp dụng theo danh mục của Bộ y tế quy định. Bộ y tế là cơ quan quản lý nhà nước về BHYT, chịu trách nhiệm ban hành và hướng dẫn thực hiện những quy định về việc khám chữa bệnh và thanh toán chi phí KCB BHYT.
Các bệnh viện và cơ sở y tế là nơi chịu trách nhiệm tiếp nhận và tổ chức KCB BHYT theo đúng quy định của Bộ Y tế.
Người tham gia BHYT được cơ quan BHXH cấp thẻ BHYT tối thiểu 12 tháng một lần. Đi KCB phải trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng. Khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu phải có giấy chuyển viện.
4- Quỹ BHYT:
- Được hình thành từ mức phí đóng BHYT của các đối tượng tham gia theo mức lương tối thiểu chung hoặc theo mức tiền lương, tiền công hiện hưởng của người lao động.
- Hỗ trợ từ ngân sách;
- Định kỳ 3 năm, kiểm toán quỹ BHYT.
Phí đóng BHYT được Chính phủ điều chỉnh theo từng thời kỳ nhưng tối đa không quá 6% lương tối thiểu chung hoặc không quá 6% tổng quỹ lương của các đơn vị sử dụng lao động.
5- BHYT không thanh toán trong các trường hợp:
- Bị tai nạn giao thông được xác định là tai nạn lao động hoặc vi phạm pháp luật về giao thông.
- Đã được NSNN chi trả.
- Điều dưỡng, an dưỡng
- Khám sức khỏe
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai
- Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, KHHGĐ, nạo hút thai, phá thai
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính…
- KCB phục hồi chức năng
- Tự tử, tự gây thương tích.
- Nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác
- KCB các tổn thương do hành vi VPPL của người đó gây ra.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần
- Thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.
Trong lộ trình tiến tới BHYT toàn dân, những người chưa thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc sẽ được tham gia BHYT tự nguyện. Quyền lợi BHYT không có sự khác biệt so với đối tượng tham gia BHYT bắt buộc. Tham gia theo hộ gia đình, phí BHYT được giảm từ người thứ hai trở đi khi có 100% số thành viên trong hộ gia đình tham gia.
6- Các đối tượng tham gia được thanh toán chí phí KCB với mức chung trong các trường hợp sau:
6.1- KCB không đúng nơi đăng ký KCB nhưng có trình thẻ.
- Thanh toán 30% chi phí KCB tại bệnh viện hạng I và không quá 40 lần lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng kỹ thuật cao chi phí lớn
- Thanh toán 50% chi phí KCB tại bệnh viện hạng II và không quá 40 lần lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng kỹ thuật cao chi phí lớn
- Thanh toán 70% chi phí KCB tại bệnh viện hạng III và không quá 40 lần lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng kỹ thuật cao chi phí lớn
- Thanh toán 50% thuốc ung thư và chống thải ghép ngoài danh mục đã được phép lưu hành theo mức hưởng của từng đối tượng và tương ứng với các hạng của bệnh viện.
6.2 - Thanh toán 100% chi phí khi:
- Khám chữa bệnh ở tuyến phường xã;
- Chi phí cho một lần KCB dưới 15% lương tối thiểu chung.
7 - KCB theo yêu cầu riêng (không đúng nơi đăng ký KCB, không trình thẻ BHYT và các cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT). Thanh toán cho mỗi đợt khám và điều trị (thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH). Mức thanh toán theo chi phí thực tế theo mức hưởng 100%, 95% , 80% của từng đối tượng nhưng tối đa không vượt quá mức quy định theo khung của phụ lục 2 trong Thông tư 09.
7.1- Trường hợp điều trị ngoại trú:
- Bệnh viện Hạng III trở xuống: 55.000đ
- Bệnh viện Hạng II : 120.000đ
- Bệnh viện Hạng I : 340. 000đ.
7.2- Trường hợp điều trị nội trú:
- Bệnh viện Hạng III trở xuống: 450.000đ
- Bệnh viện Hạng II : 1.200.000đ
- Bệnh viện Hạng I : 3.600.000đ.
7.3- Khám chữa bệnh ở nước ngoài: thanh toán 4.500.000đ.
II- Đối tượng, mức đóng và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT:
