BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN:
BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN LÀ GÌ ?
Là hình thức bảo hiểm do Nhà nước thực hiện không vì mục đích lợi nhuận. Người dân tự nguyện tham gia để được chăm sóc sức khỏe khi đau ốm, bệnh tật từ quỹ bảo hiểm y tế.
AI ĐƯỢC THAM GIA?
Toàn bộ các thành viên trong hộ gia đình có tên trong cùng hộ khẩu mà không thuộc đối tượng đang tham gia BHYT BB. Nếu tham gia không đủ số người trong sổ hộ khẩu thì không được giảm mức đóng.
Lưu ý :
- Người thuộc hộ gia đình tham gia BHYT TN đến năm 2012 thuộc diện tham gia BHYT BB.
- Thân nhân NLĐ tham gia BHYT TN đến năm 2014 thuộc diện tham gia BHYT BBbắt buộc.
- Xã viên HTX, HKD cá thể tham gia BHYT TN đến 2014 thuộc diện tham gia BHYT BB.
- Cán bộ dân số, gia đình và trẻ em ở phường xã tham gia BHYT tự nguyện đến năm 2014 thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc.
THAM GIA Ở ĐÂU?
Liên hệ trực tiếp với các đại lý của Bảo hiểm xã hội tại UBND phường/xã/thị trấn nơi cư trú. Đăng ký tham gia mang theo hộ khẩu hoặc giấy xác nhận tạm trú tại thành phố Hồ Chí Minh từ 6 tháng trở lên.
MỨC ĐÓNG: Người thứ nhất trong hộ gia đình mỗi tháng đóng bằng 4,5% lương tối thiểu chung; từ người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi mức đóng bằng 60% của người thứ nhất. Mức đóng thay đổi khi lương tối thiểu chung thay đổi. Lương tối thiểu chung từ tháng 5/2010 là 730.000 đồng/tháng.
THỜI ĐIỂM ĐÓNG :
Ø Đối với người mới tham gia BHYT tự nguyện lần đầu (kể cả tham gia lại sau một thời gian đứt quãng vì bất cứ lý do gì), các Đại lý thu phường, xã tổ chức thu tiền đóng BHYT từ ngày 25 đến ngày 30 (hoặc ngày 31 hàng tháng). Thẻ BHYT được phát hành vào tháng sau và có giá trị sử dụng từ ngày 01 của tháng tiếp theo.
Ø Đối với người đã tham gia BHYT từ trước (kể cả BB lẫnTN), nay tiếp tục tham gia theo hình thức TN, để đảm bảo hưởng quyền lợi BHYT được liên tục, phải nộp tiền đóng BHYT trước khi thẻ cũ hết hiệu lực ít nhất 10 ngày. Các Đại lý thu phường, xã tổ chức thu tiền đóng BHYT từ ngày 15 đến ngày 20 hàng tháng. Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày 01 của tháng sau.
QUYỀN LỢI :
Ø Phạm vi được hưởng :
· Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.
· Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh.
Ø Mức hưởng :
· Quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú với các danh mục thuốc và dịch vụ kỹ thuật chẩn đoán và điều trị do Bộ y tế quy định (thanh toán 100% chi hí KCB nếu tổng chi phí một lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu; khám chữa bệnh ở tuyến xã được thanh toán 100%).
· Thanh toán 80% chi phí kỹ thuật cao chi phí lớn cho một lần sử dụng dịch vụ nhưng không quá 40 lần lương tối thiểu chung (nếu tham gia liên tục sau 180 ngày, kể từ ngày đóng BHYT cho cơ quan BHXH).
· Tham gia 36 tháng liên tục trở lên, được quỹ BHYT thanh toán 80% của 50% thuốc chống ung thư và chống thải ghép ngoài danh mục, đã được phép lưu hành.
Từ ngày 1/5/2011 mức đóng BHYT theo mức lương tối thiểu chung 830.000 đ được tính như sau:
830.000 đ x 4,5 % x 12 tháng = 448.200 đ/ người /năm
*Đối tượng người tham gia BHYT tự nguyện theo hộ gia đình:
1. Cơ quan BHXH phối hợp với UBND các Phường, Xã để ký hợp đồng đại lý thu BHYT tự nguyện theo hộ gia đình tại văn phòng UBND các Phường, Xã (sau đây gọi tắt là Đại lý Phường, Xã) theo quy định để tiếp nhận hồ sơ của người dân có nhu cầu tham gia trên địa bàn.
Tổ chức, hướng dẫn, tuyên truyền Luật BHYT, phổ biến những thay đổi về chính sách; cung cấp tài liệu, biểu mẫu cần thiết cho đại lý thu phường xã để triển khai thực hiện.
2. Đại lý Phường, Xã có trách nhiệm thông tin cho người dân biết rõ:
- Phương thức đóng và những điều kiện cần thiết để người tham gia BHYT tự nguyện được hưởng quyền lợi BHYT liên tục, hoặc được hưởng kịp thời khi tham gia lần đầu.
- Thời gian đăng ký, nộp tiền, nhận thẻ… để đảm bảo việc đóng, hưởng BHYT được thực hiện đúng quy định, đồng thời phân định rõ trách nhiệm giữa người tham gia và đại lý thu Phường, Xã.
- Hướng dẫn người dân kê khai đúng, đủ và rõ ràng các thông tin theo biểu mẫu, kiểm tra hồ sơ tham gia BHYT và chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin trong hồ sơ tham gia.
3. Đại lý Phường, Xã tiếp nhận hồ sơ người tham gia BHYT TN theo hộ gia đình bao gồm:
+ Tờ khai tham gia BHYT TN theo đối tượng hộ gia đình (mẫu số: 01C/BHYTTN) và bản sao (photocopy) sổ hộ khẩu.
+ Tính toán mức đóng, thực hiện việc thu tiền và viết biên lai theo mẫu (trả lại cho người tham gia một liên biên lai thu tiền).
+ Lập danh sách đối tượng tham gia BHYT TN lần lượt theo từng hộ gia đình và theo từng loại đối tượng tăng mới, hoặc gia hạn (mẫu C56-BH).
Nộp hồ sơ, nộp tiền về BHXH Quận/Huyện theo đúng thời hạn quy định để được cấp thẻ, gia hạn thẻ BHYT cho người dân tham gia BHYT.
4. Thời hạn đóng tiền, nộp hồ sơ và cấp thẻ BHYT:
4.1. Đối với người mới tham gia BHYT tự nguyện lần đầu (kể cả tham gia lại sau một thời gian đứt quãng vì bất cứ lý do gì), các Đại lý thu phường, xã tổ chức thu tiền đóng BHYT từ ngày 25 đến hết ngày 30 (hoặc 31) hằng tháng.
- Trong thời gian từ ngày 01 đến ngày 05 đầu tháng sau, Đại lý thu có trách nhiệm chuyển nộp tiền đóng BHYT tự nguyện vào tài khoản thu của BHXH quận, huyện.
- Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày 01 của tháng tiếp theo kể từ ngày Đại lý thu nộp tiền cho cơ quan BHXH.
4.2. Đối với người đã tham gia BHYT từ trước (kể cả bắt buộc lẫn tự nguyện), nay tiếp tục tham gia theo hình thức tự nguyện, để đảm bảo được hưởng quyền lợi BHYT liên tục, phải nộp tiền đóng BHYT trước khi thẻ cũ hết thời hạn sử dụng ít nhất 10 ngày theo quy định. Các Đại lý thu phường, xã tổ chức thu tiền đóng BHYT từ ngày 15 đến ngày 20 hằng tháng đối với các trường hợp này. Nếu ngày 20 của tháng trùng vào ngày nghỉ (thứ bảy, chủ nhật, ngày lễ) thì được đóng BHYT vào ngày làm việc liền kề sau đó.
- Trong thời gian từ ngày 21 đến ngày 25, Đại lý thu có trách nhiệm chuyển nộp tiền đóng BHYT tự nguyện vào tài khoản thu của BHXH quận, huyện.
- Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày 01 của tháng sau.
4.3. Trường hợp chấm dứt tham gia BHYT bắt buộc, chuyển sang đăng ký tham gia BHYT tự nguyện thì thời gian đóng tiền và thời hạn sử dụng thẻ BHYT đăng ký mới được áp dụng tương tự đối với trường hợp gia hạn thẻ BHYT tự nguyện.
Ví dụ: Thẻ BHYT bắt buộc có giá trị đến 31/03/2011, nếu đăng ký tham gia BHYT tự nguyện và đóng tiền vào ngày 20/03/2011 thì thẻ BHYT tự nguyện có giá trị từ ngày 01/04/2011.
4.4. Bảo hiểm xã hội quận, huyện tổ chức tiếp nhận hồ sơ, kiểm tra tiền đóng BHYT, tổ chức in thẻ và chuyển cho các Đại lý phường, xã chậm nhất 05 ngày (đối với thẻ tăng mới) hoặc 03 ngày (đối với thẻ gia hạn ) trước khi thẻ có giá trị sử dụng để phát cho người tham gia BHYT.
5. Trường hợp người tham gia BHYT tự nguyện theo hộ gia đình đề nghị giảm phí theo quy định thì phải:
- Photocopy thẻ BHYT của các thành viên thuộc nhóm đối tượng khác (nếu có) có tên trong hộ khẩu để nộp cho đại lý.
- Đại lý phường, xã đối chiếu danh sách người thuộc nhóm đối tượng bắt buộc, danh sách đăng ký BHYT tự nguyện với hộ khẩu để xác nhận 100% số người trong hộ tham gia và ghi vào biểu số 01C/BHYTTN (kèm bản photocopy hộ khẩu).
- Đối với trường hợp tạm trú, người tham gia tự nguyện photocopy giấy đăng ký tạm trú do công an sở tại cấp. Trong trường hợp giảm mức đóng thì đại lý phải xem xét như trường hợp tham gia BHYT tự nguyện theo hộ gia đình được đề nghị giảm phí.
6. Trường hợp đại lý phường, xã thu tiền đóng của người tham gia BHYT tự nguyện trước ngày ban hành mức tiền lương tối thiểu chung mới của Chính phủ có hiệu lực thì người tham gia không phải đóng thêm phần chênh lệch theo tiền lương tối thiểu chung mới.
7. Hỗ trợ thu: Đại lý thu phường, xã được nhận khoản kinh phí hỗ trợ thu tính bằng tỷ lệ % trên tổng số tiền BHYT thực thu BHYT tự nguyện.
8. Thoái trả tiền đóng BHYT tự nguyện:
- Người đang tham gia BHYT tự nguyện đã đóng tiền tham gia BHYT tư nguyện nhưng bị chết trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng hoặc chuyển thành đối tượng đóng BHYT bắt buộc thì được thoái thu số tiền BHYT tự nguyện còn lại tương ứng qua Đại lý phường, xã.
Ví dụ: Em A có thẻ BHYT Trẻ em dưới 6 tuổi hết hạn tháng 05/2010, từ tháng 06/2010 tham gia BHYT tự nguyện và được cấp thẻ có giá trị sử dụng từ 06/2010 – 05/2011. Tháng 09/2010 nhập học thì thuộc đối tượng tham gia BHYT HSSV từ ngày 01/10/2010 theo quy định. Trong trường hợp này, em A được cơ quan BHXH thoái thu số tiền BHYT tự nguyện từ 10/2010 đến tháng 05/2011 qua Đại lý phường, xã.
- Hồ sơ để thực hiện thoái trả là:
+ Giấy đề nghị của người thụ hưởng.
+ Văn bản đề nghị của UBND xã, phường.
+ Giấy chứng tử, hoặc bản photo thẻ BHYT diện bắt buộc.
- Thẩm quyền giải quyết:
+ Giám đốc BHXH quận - huyện, Trưởng Phòng Thu kiểm tra hồ sơ trình Ban Giám đốc thành phố ký duyệt.
